2019 台灣青少年領袖營-報名表

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* 必填

*中文姓名

*英文暱稱
例:John

*護照英文姓名
先打[名]再輸入[姓], 例: Maria Chung 或 Yi-Wu Lin

*國籍: 中華民國
  

*身份證字號(用於活動保險)

*住家電話
區碼-後八碼,如:02-27058840

*行動電話
勿輸入數字外的文字,範例:0912345678

*性別 女 (Female)
男 (Male)

*生日
例:2000-12-01 或 2001-03-21(民國年 + 1911 =公元年)

*聯絡地址

*電子信箱(主要信箱)

電子信箱2(其他或備援)

*就讀學校
請寫學校中文全名,例:台北市私立延平中學(請勿寫延平)

*年級 國三    高一    高二    高三   


*是否曾經參加台灣青少年領袖營活動?: 是   
否   

*若入選為HOBY WLC台灣代表,是否用中華民國護照入境美國? 是   
否   

*T-shirt Size S    M    L    XL   

*特殊飲食需求 否    素食    其他:

*是否同意參加基金會的志工服務12小時? 是   
否   


*緊急聯絡人姓名

*緊急聯絡人稱謂(例 父、母..等等)

*緊急聯絡人聯絡電話

緊急聯絡人email

*緊急聯絡人姓名2

*緊急聯絡人稱謂2(例 父、母..等等)

*緊急聯絡人聯絡電話2

緊急聯絡人email2


推薦人姓名

推薦人與本人關係


*是否有想到美國留學?

預計去美國留學的年度:

*預計去美國留學的時間: 春季
秋季

留學目標: 高中職Middle/HighSchool
學士Undergraduate
碩士Graduate
博士PhD
語言進修ESL
短期專業進修 Short Term Program

興趣主修: Business and Management
Engineering
Law
Communication
Art and Design
Agriculture
Medicine / Nutrition
Social Sciences
Natural Sciences
Language / Short Term Program
Education
尚未確定
其他

想要獲得的留美資訊: 英語教學證書課程
美國暑期工作實習
短期進修暑期遊學
留美醫療保險
申請文件修改
留美資料書
美語學習
留學選校
托福模擬考
留美輔導
營隊(HOBY, GYLC, NYLF)
其他

期待還能在教育展獲得哪方面訊息? 電腦類商品
雜誌書籍
通訊服務
學生留學貸款
快遞服務
旅行支票
英語課程
考試服務
旅遊及票務資訊
移民與投資
營隊
其他

從何處得知本次活動訊息? AIEF 電子報
中文報
ICRT
傳單DM
親友介紹
學校海報
學校網站
Facebook
Line
網站新聞
其他

*您是否為本基金會之校園義工大使(CA)?

*是否曾經擔任過AIEF教育展工讀生或義工?

想要問AIEF的問題?

*是否訂閱AIEF電子報?

*是否同意美國學校聯絡您? 願意
不願意


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